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訪問看護指示依頼書

貴施設にて訪問看護を行われるにあたり、当院医師からの訪問看護指示書が必要な場合は、下記リンクより、「訪問看護指示依頼書」をダウンロードしていただき必要事項をご記入の上、依頼書に記載の番号あてにFAXで送信ください。
医師による指示書が作成でき次第、依頼書にご記入いただいた送付先あてに、指示書を郵送させていただきます。

外来受診予約申込書
(医療機関からの紹介専用)

下記の申込書と診療情報供書・各種検査データなどを添付の上FAXでお送りください。
予約日時のお返事をさせていただきます。

予約希望日は、翌週以降をご記入ください。

入院、お急ぎの場合は、直通電話でご相談ください。

受付時間

平日 8:45~17:00
土曜 8:45~12:45
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